INTRODUCCCIÓN
Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.
Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.
DEFINICION:
El trauma abdominal puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto externo y el organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada.
ANATOMIA
El abdomen es la mayor cavidad corporal; tiene forma oval y, a diferencia de otras cavidades, está limitado principalmente por músculos y fascias
La cavidad abdominal está limitada por los domos diafragmáticos, que se proyectan a la altura de la unión del cuarto cartílago costal con el esternón arriba; por las costillas inferiores, los músculos abdominales y los huesos ilíacos adelante y a los lados; por la columna vertebral, los músculos psoas, cuadrado lumbar y diafragma atrás y por el diafragma pélvico (músculos elevadores de ano y coxígeos), abajo. Contiene gran parte de los órganos del tracto digestivo; algunos órganos accesorios de la digestión (hígado y páncreas); el bazo, los riñones, las glándulas suprarrenales y los órganos reproductores internos.
La mayor parte de estas estructuras, al igual que la superficie interna de la pared, están recubiertas por una extensa y complicada capa serosa: el peritoneo. Poseen particular importancia los repliegues peritoneales subfrénicos, paracólicos, subhepático (espacio de Morison), esplenorrenal y retrovesical (fondo de saco de Douglas), donde se acumulan las colecciones líquidas en el sujeto en decúbito, fenómeno útil para el diagnóstico de hemoperitoneo, por métodos de imagen.
AREAS TOPOGRÁFICAS
Las dividiremos e la siguiente forma según el ATLS:
· ANATOMIA EXTERNA DEL ABDOMEN
· ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN
ANATOMIA EXTERNA DEL ABDOMEN:
· Abdomen anterior: Reconociendo que le abdomen está parcialmente cubierto por el torax inferior, el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza los pezones, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente.
· Costado: es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores y desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. La musculatura gruesa en esta región, más que las capas finas aponeuróticas del abdomen anterior, actúa como barrera parcial de las heridas penetrantes, particularmente las producidas por arma blanca.
· Espalda: esta área está localizada detrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escápula hasta las crestas ilíacas. De igual forma que los músculos en el costado, el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes.
ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN
Las tres regiones diferentes del abdomen incluyen, la cavidad peritoneal, el espacio retroperitoneal y la cavidad pélvica. La cavidad pélvica incluye componentes de la cavidad peritoneal y espacios retroperitoneales.
Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en dos partes, superior e inferior. La cavidad peritoneal superior está cubierta por la parte inferior del tórax óseo, e incluye el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Esto es referido ocasionalmente como el componente toracoabdominal del abdomen, debido a que el diafragma se eleva hasta el 4º espacio intercostal en una inspiración total, fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea del pezón, pueden involucrar estas vísceras abdominales. La cavidad peritoneal inferior contiene el intestino delgado y el colon ascendente, descendente y sigmoides y en la mujer los órganos reproductivos.
Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneales e intraperitoneales. Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en la mujer los órganos reproductivos. El examen de las estructuras pélvicas esta comprometidos por los huesos adyacentes.
Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el area posterior de la cubierta peritoneal del abdomen y contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones, los uréteres, así como parte posterior del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pelvica. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son muy difíciles de reconocer debido a que el área esta lejos para el examen físico y sus lesiones no se presentan inicialmente con signos o síntomas de peritonitis además este sitio no es detectado por medio del lavado peritoneal diagnostico, y difícilmente valoradas por la ecografía.
DATOS ESTADISTICOS DEL TRAUMA ABDOMINAL
Constituye uno de los traumatismos más frecuentes que precisan ingreso en un centro Hospitalario, estimándose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias.
· En trauma contuso el órgano solido que más sufre lesiones es el bazo mientras que en el trauma penetrante el órgano solido mas lesionado es el hígado.
· La vicera hueca que más sufre lesión en el trauma abdominal es el intestino delgado.
· Aproximadamente el 80% de los pacientes con hemoperitoneo agudo, el examen físico detecta signos abdominales agudos. Alrededor de un 20% de los pacientes con cuadro inicial con hemoperitoneo agudo tienen resultados benignos en el examen físico
· En el trauma contuso los órganos más afectados son: hígado, bazo y riñones, sin embargo se ha incrementado la incidencia de los traumatismos intestinales y de fracturas de vertebras lumbares debido al uso incorrecto de los cinturones de seguridad.
· En el trauma penetrante los órganos más afectados son: hígado, intestino delgado, colon y estomago
Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:
1. Por lesión de algún vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o arterias mesentéricas. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como hígado, bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.
2. Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis. Los trastornos de vascularización de un asa intestinal por contusión de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse tardíamente como necrosis puntiforme parietal y contaminación peritoneal con sepsis grave.
CLASIFICACIÓN
Los traumatismos abdominales los podemos clasificar según la solución de continuidad de la piel en:
· Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel.
· Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad.
A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en:
· Penetrantes: cuando hay solución de continuidad en la fascia de Scarpa
· No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro.
ETIOPATOGENIA
1. Etiología
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca producen lesiones intra abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 80-90% de los casos.
La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de tráfico. Otras causas son los accidentes de trabajo, accidentes domésticos, accidentes deportivos, etc, siendo estos mucho más frecuentes que los abiertos.
Los traumatismos abdominales son la causa más frecuente de muerte evitable en trauma.
CERRADOS | ABIERTOS | |
Incidencia | 80-90% | 10-20% |
Causa | Accidente Tráfico (68%) | Arma Blanca (60%) Arma Fuego (20%) Otros: asta toro, empalamiento... |
Lesiones | Bazo (50 - 60%) Hígado (34%) Intestino delgado (5 - 15%) | Intestino delgado (30 - 50%) Hígado (24%) Bazo (14%) |
Fisiopatología
Traumatismo abdominal abierto
· Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan daño al tejido por laceración o corte. Ceden muy poca energía y el daño se localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente órganos adyacentes entre sí, siguiendo la trayectoria del objeto que penetra. La probabilidad de injuria visceral es relativamente baja y muchas lesiones son triviales
· Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por lo que es impredecible las lesiones esperadas. Las armas de perdigones tienen unas características particulares que deben ser mencionadas. Individualmente cada perdigón posee propiedades balísticas desfavorables: masa muy pequeña y configuración esférica que lo hace perder energía y, por ende, velocidad, muy rápidamente. En conjunto, la masa de perdigones tiende a dispersarse en la medida que se aleja del arma. Las heridas por perdigones a menos de 2.7m, tienden a ser muy graves, con penetración de los proyectiles en un rango de dispersión pequeño y destrucción tisular masiva; cuando la distancia está entre 2.7 y 6.5 m el rango de dispersión del impacto.
Traumatismo abdominal cerrado
Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.
· Impacto directo: la trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones.
· Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra abdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento produciéndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.
· Compresión o aplastamiento: entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente de automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL
1. Evaluación Primaria
El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el método del ABC.
A. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.
B. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación.
- Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo.
- Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 – 15 l/min).
C. Control de la circulación.
- Detener la hemorragia externa.
- Identificación y tratamiento del shock.
- Identificación de hemorragia interna
- Monitorización ECG estable.
D. Breve valoración neurológica.
E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia.
En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo en el relleno capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligo
anuria., dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes.
Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 – 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0’9 % o de solución de Ringer lactato.
La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor rapidez de canalización. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente.
Primeras medidas:
- Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme.
- Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre.
- Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, descartando previamente la presencia de lesión uretral. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado.
- Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica, hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
- Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil
Evaluación Secundaria
A/ HISTORIA.
Obtención de información, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención prehospitalaria.
- Mecanismo de producción del traumatismo:
a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas...
b) Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción del arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.
- Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario.
- Antecedentes personales: alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa, ingesta de drogas...
- Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar..., y respuesta a estas maniobras.
B/ EXPLORACIÓN FÍSICA.
La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemática y siguiendo una secuencia establecida: inspección, auscultación, percusión y palpación. Todos los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia clínica.
Inspección.
Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se pueda observar el tórax, abdomen, espalda, pelvis y periné.
Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal.
El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares.
Auscultación.
La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.
La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o pelvis, también pueden producir íleo, aún cuando no se encuentren lesiones intra abdominales.
Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituye un diagnóstico de lesión intraabdominal.
Percusión.
La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo.
Palpación.
Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del médico. La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas, o contusiones musculares.
Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo.
Finalmente, hay que realizar una palpación más profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados.
La palpación debe realizarse también en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano.
Evaluación estabilidad pélvica.
La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior, siendo doloroso cuando hay fractura pélvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico, en ocasiones muy severo.
Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo.
Examen del periné y genitales.
Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata.
La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica.
Tacto rectal.
Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del esfínter anal, la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral), la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas.
C/ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
· Analítica: bioquímica, hemograma, tiempo de coagulación, pruebas cruzadas, niveles de alcoholemia y análisis de orina.
· ECG y monitorización de constantes vitales.
· Radiografía de abdomen Su utilidad esta limitada a detectar cuerpos extraños radiopacos, tales como proyectiles o esquirlas
· Radiografía de tórax: Se debe realizar de rutina en el paciente con trauma importante o trauma múltiple para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares, integridad de diafragma y presencia de neumoperitoneo
· Radiografía de pelvis. Se debe obtener de rutina en el paciente politraumatizado no evaluable desde el punto de vista clínico, es decir con Glasgow inferior a 12 o con falta de respuesta al estímulo doloroso. En el paciente factible de examinar, se considera innecesaria
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
Sigue siendo un instrumento importante para el manejo del trauma abdominal. Sin embargo, es muy importante tener en cuenta que dificulta significativamente la valoración clínica subsecuente del abdomen. La sensibilidad del LPD es muy alta, pero disminuye cuando se trata de mejorar especificidad mediante la reducción en el límite de glóbulos rojos para considerarlo positivo.
Indicaciones del LPD
a) Hipotensión, taquicardia o anemia inexplicada.
b) Examen abdominal dudoso en heridas por arma cortopunzante penetrante.
c) Examen físico no confiable, por la asociación con trauma craneoencefálico, alteraciones del sensorio o déficit neurológico por trauma raquimedular.
d) Examen físico dudoso por posibles lesiones asociadas: fracturas de costillas inferiores, fractura de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared.
e) Asociación con trauma mayor ortopédico y/o torácico.
f) Observación imposible por prioridad de otros procedimientos
Contraindicaciones.
Se pueden clasificar en absolutas y relativas.
Absolutas
a) Cuando la laparotomía exploradora está indicada.
b) Inestabilidad hemodinámica.
c) Evisceración.
d) Abdomen agudo.
e) Neumoperitoneo.
f) Heridas de diafragma.
g) Lesiones del tubo digestivo en la tomografía.
Relativas
a) Obesidad mórbida.
b) Cirugía abdominal previa.
c) Segundo o tercer trimestre del embarazo.
d) Coagulopatía.
e) Cirrosis avanzada.
Complicaciones del LPD
Los errores técnicos son infrecuentes. Sin embargo, existen, y conviene identificarlos para reducir la posibilidad de incurrir en ellos.
1. Complicaciones de la herida: infecciones, hematomas, dehiscencias, ocurren en 0.3% de los casos. Los antibióticos profilácticos no están indicados.
2. Lesión iatrogénica intraperitoneal. Es inusual en manos de personal experimentado. Para reducir su incidencia se recomienda evacuar el estómago y la vejiga previo al procedimiento.
3. Retorno del efluente escaso. Ocasiona falsos negativos, lo cual es menos frecuente con la técnica abierta
Criterios de Positividad de LPD:
POSITIVO | INDETERMINADO | |
Aspiración inicial | > 20 cc sangre, contenido intestinal, orina, bilis. | < 10cc sangre |
Tras lavado | GR > 100.000 / mm3 Leucos > 500 / mm3 Amilasa > 20 UI / L FA > 3 UI / L | GR < 50.000 / mm3 Leucos < 200 / mm3 |
Procedimiento
1. Evacuar vejiga y estómago.
2. Preparar la piel con soluciones antisépticas.
3. Infiltrar con anestésico local con epinefrina la línea media a 1/3 de distancia entre el ombligo y la sínfisis púbica.
4. Incidir verticalmente la piel y tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis
5. Incidir aponeurosis.
6. Incidir el peritoneo sobre dos pinzas
7. Introducir catéter o sonda de Nelatón a la cavidad peritoneal y avanzar hasta la pelvis
8. Aspirar el catéter con jeringa. Si no se obtiene sangre fresca macroscópica, infundir 10cc de solución salina por Kg. de peso a través de un equipo de venoclisis conectado al catéter o sonda.
9. Agitar el abdomen para distribuir el líquido por la cavidad.
10. Si el paciente está estable, dejar el líquido en la cavidad peritoneal cinco a 10 minutos, al cabo de los cuales se deja salir por efecto de sifón
Ultrasonido
Es un medio diagnóstico rápido, seguro y costo efectivo en el diagnóstico del trauma abdominal.
El valor del ultrasonido se limita a identificar líquido en la cavidad pericárdica, espacio de Morison, receso esplenorrenal y saco de Douglas.
En estas zonas declives se puede identificar claramente líquido libre, por el drenaje natural hacia estas áreas, y además por el contraste con las estructuras sólidas vecinas: corazón, riñón, hígado y bazo.
Aunque el LPD y la tomografía axial computadorizada han sido considerados clásicamente como los estándares de oro para el diagnóstico del trauma abdominal, estos han ido en retroceso frente al ultrasonido. El primero por ser un método invasivo y por su falta de especificidad, lo que conduce a laparotomías no terapéuticas o innecesarias, y el segundo por el tiempo que se requiere para su realización, el transporte del paciente, la necesidad de personal entrenado para la lectura y su costo .
El ultrasonido es una modalidad diagnóstica única e ideal en el manejo del trauma abdominal. El equipo puede ser rápidamente movilizado al área de reanimación y el examen se puede realizar al lado de la cama del paciente. Una valoración ecográfica rápida , del abdomen y del pericardio realizada por el cirujano, permite obtener una aproximación muy confiable durante “la hora de oro” del paciente traumatizado.
En el trauma abdominal abierto el papel del Ultrasonido se centra en la evaluación del taponamiento cardíaco en la fase temprana.
Esta modalidad diagnóstica tiene grandes valor y utilidad en el enfoque del trauma abdominal cerrado, en la valoración del paciente politraumatizado y en sospecha de taponamiento cardíaco. Esto permite al cirujano priorizar la reanimación y evaluación del paciente.
No se requieren entrenamiento largo ni gran experiencia para su uso en la forma expuesta. Los cirujanos de trauma con un entrenamiento mínimo pueden lograr buena sensibilidad y especificidad en la detección de líquido intraabdominal.
El examen es difícil en obesos, distensión abdominal y enfisema subcutáneo. Las lesiones pancreáticas y de vísceras sólidas pueden ser difíciles de detectar. El retroperitoneo es difícil de evaluar con ultrasonido en pacientes politraumatizados. El parénquima de los órganos sólidos no es bien definido y el retroperitoneo tampoco es bien evaluado por la ultrasonografía. En estas limitaciones es comparable al LPD, con la ventaja de no ser invasivo y ocasionar menores costos.
Por medio del ultrasonido se pueden detectar mínimas cantidades de líquido en los diferentes recesos: 10-15cc. Colecciones menores de 20cc de sangre representan menos de 100.000 glóbulos rojos por mm3, pero estas cantidades requieren cortes de un centímetro para poder ser evaluados por la tomografía.
Tomografía axial computadorizada
(TAC)
La tomografía axial computadorizada es un elemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento del trauma abdominal cerrado. En efecto, el sangrado intraperitoneal, retroperitoneal y los órganos sólidos se pueden evaluar adecuadamente mediante una tomografía axial computadorizada (TAC). Mientras el LPD no evalúa el retroperitoneo, la tomografía con medio de contraste oral y endovenoso puede visualizar claramente duodeno, hígado, bazo, riñones y áreas aledañas.
La gran ventaja de este examen es que permite graduar las lesiones hepáticas y esplénicas y ayudar así al cirujano a tomar la determinación operatoria. Es también de extrema ayuda en la valoración del trauma pélvico
y de columna. Sin embargo, tiene limitaciones para el diagnóstico de algunas lesiones, tales como intestino delgado, páncreas y diafragma. La sensibilidad de la tomografía para lesiones pancreáticas es sólo de 85% y
esta cifra depende del tiempo transcurrido entre el trauma y la realización del examen .
La tomografía axial computadorizada sólo debe ser hecha en pacientes estables; requiere traslado y su realización toma un período de tiempo que puede ser importante en el manejo inicial del traumatizado
Una de las mayores limitaciones para la realización del estudio es la necesidad de un radiólogo calificado para su interpretación. Dada su alta sensibilidad y especificidad, ha tomado un lugar muy importante en el diagnóstico y manejo de trauma de vísceras sólidas y órganos retroperitoneales.
La especificidad es mayor que la del LPD. Una de las principales críticas de la tomografía es el tiempo requerido para la toma del medio de contraste, pero en algunos casos esto no es necesario ya que solo se valora la presencia de líquido libre en la cavidad (77). La tomografía por contraste doble o triple es de mucha ayuda para el estudio de las lesiones del dorso y flanco, así como en la evaluación de estructuras renales y vasculares. Una ventaja adicional es que permite evaluar simultáneamente lesiones asociadas: trauma raquimedular y pélvico.
La tomografía ha permitido dar al diagnóstico de trauma abdominal la especificidad que le hace falta al LPD ya que diagnostica la causa y la fuente del sangrado. Aunque no en una forma perfecta, la tomografía permite evaluar páncreas, duodeno y estructuras genitourinarias. En este último remplazó a la pielografía IV en la evaluación de la hematuria traumática. Asimismo, las lesiones de la arteria renal se pueden diagnosticar en forma mucho más efectiva y temprana.
La desventaja de la tomografía es su sensibilidad marginal en el diagnóstico del trauma diafragmático, pancreático e intestinal.
Además se requiere el uso de medio de contraste intravenoso. Aunque son raras las reacciones alérgicas a este medio, se pueden presentar en uno de cada 1.000 casos.
LPD versus TAC versus Ecografía en traumatismo abdominal.
LPD | ECOGRAFIA | TAC | |
Indicaciones | Documentar presencia de sangre en hipotensión | Documentar líquido en presencia de hipotensión | Documentar lesión de un órgano en paciente normotenso |
Ventajas | Diagnóstico temprano y sensible. 98% de sensibilidad | Diagnóstico temprano, no invasivo y repetible. 86-97% sensibilidad | Más específico para lesiones. 92-98% sensibilidad |
Inconvenientes | Invasivo No detecta lesiones diafragmáticas o retroperitoneales | Depende del operador. Se distorsiona con gas intestinal. No detecta lesiones en diafragma, intestino y algunas lesiones de Páncreas. | Costoso Consume tiempo No detecta algunas lesiones en diafragma, trato gastrointestinal y Páncreas. |
COMPLICACIONES DEL TRAUMA ABDOMINAL
HERNIA DIAFRAGMÁTICA:
Es una complicación frecuente del trauma abdominal.
El diagnóstico suele ser clínico y confirmado por estudios radiográficos simples y contrastados. La evidencia actual señala que estos pacientes deben ser estabilizados en su función respiratoria y hemodinámica antes de entrar a cirugía a reconstruir el diafragma. La dificultad respiratoria marcada es signo del pasaje de los órganos abdominales a la caja toráxico.
Oxigenoterapia a razón de 200 ml/Kg/minuto, fluidos cristaloides isotónicos a ritmos de infusión cautelosos 30-40 ml/Kg/hora y el uso de analgésicos que permitan reducir el dolor y la ansiedad del paciente deben ser considerados.
RUPTURAS DE VISCERAS GASTROINTESTINALES:
Es una complicación poco frecuente, debido a la movilidad y adaptabilidad de estos órganos. La demora en tratar estas lesiones llevará al paciente a una peritonitis, sepsis y shock séptico. La elevada alcalinidad del contenido duodenal, produce una severa irritación química. La reparación quirúrgica del daño deber ser precedida por un lavado abundante con agua potable; la evidencia sustenta el hecho que el agua potable en flujo desde una llave, es la mejor opción de lavado, incluso mejor que soluciones salinas estériles.
Debido a la irritación que normalmente acompaña estos casos, la ruptura de suturas es una complicación esperable, por lo que se debe estar atento a la aparición de fiebre, dolor abdominal difuso o referido, aumentos de volumen abdominal o fístulas desde la herida quirúrgica.
Es de gran importancia realizar un apoyo nutricional adecuado, de manera de facilitar la reparación intestinal y evitar fenómenos nocivos como la traslocación bacteriana o un síndrome de mala absorción. La nutrición enteral puede comenzarse a las 48 horas post cirugía por medio de consumo voluntario o tubos de alimentación.
TRAUMA DEL BAZO.
El bazo es el órgano más habitualmente lesionado en el trauma cerrado del abdomen y frecuentemente comprometido en los traumatismos penetrantes de la parte baja del tórax, abdomen alto y flancos y es responsable de mortalidad por la severa hemorragia que produce.
El bazo es un órgano linfo-reticular de importancia en el sistema inmunitario y se le atribuyen numerosas funciones, principalmente fagocitosis y producción de anticuerpos. La esplenectomía puede resultar en cuadros de sepsis fulminante, tanto en los niños como en los adultos.
El bazo puede ser lesionado como resultado de un trauma cerrado o penetrante.
GRADO | DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN |
I Hematoma | Subcapsular, < 10 % del área de superficie |
Desgarro | Desgarro capsular, < 1 cm de profundidad del parénquima |
II Hematoma | Subcapsular, 10 - 50 % del área de superficie, intraparenquimatoso, diámetro < 5 cm |
Desgarro | Desgarro capsular, 1-3 cm de profundidad en el parénquima que no abarca un vaso trabecular |
III Hematoma | Subcapsular, > 50 % del área de superficie o en ampliación, Hematoma subcapsular o parenquimatoso >5cm o que no está ampliado |
Desgarro | Profundidad del parénquima > 3 cm o que afecta a vasos trabeculares |
IV Hematoma | Desgarro que abarca vasos segmentarios o hiliares y que produce desvascularización mayor |
TRAUMA HEPÁTICO:
El hígado es uno de los órganos que puede verse afectado por el trauma abdominal contuso y el trauma penetrante. La consecuencia más frecuente del traumatismo hepático es la hemorragia. Una ruptura del parénquima hepático con salida de bilis y sangre a la cavidad abdominal, llevara a una severa peritonitis con contaminación bacteriana, usualmente por Salmonella sp, Un hematoma subcapsular, puede contaminarse causando la formación de un absceso y necrosis tisular. El diagnóstico del trauma hepático se basa en un adecuado examen físico, lavado peritoneal diagnóstico, ecotomografía y elevación de las enzimas hepáticas. La corrección de las lesiones hepáticas es principalmente quirúrgica
Un signo de alarma que debe ser cuidadosamente monitoreado en el trauma abdominal con compromiso hepático es el shock hipovolémico, lo que se
relaciona con rupturas masivas del parénquima hepática.
Los cuidados post quirúrgicos del trauma de hígado se basan en el control de las enzimas hepáticas : Fosfatasa alcalina (FA), Alanino transaminasa (ALT) y de las proteínas como la albúmina. Bazo: El trauma con compromiso del bazo usualmente genera un tipo de hemorragia, encapsulada en el caso de los hematomas esplénicos o de hemoperitoneo, cuando es una ruptura con compromiso de la cápsula esplénica. Hipotensión severa y signos de shock en el perro: taquicardia, taquipnea, y depresión son los signos cardinales. En el gato la signología es más confusa porque suele haber frecuencia cardíaca normal o bradicardia, existe una hipotensión moderada y compromiso mental variable con tendencia a la depresión.
TRAUMA DE PANCREAS
Debido a su posición anatómica, el trauma de páncreas suele ser detectado tardíamente en la forma de una pancreatitis aguda del tipo necrótico – hemorrágico. El diagnóstico y tratamiento es similar a las pancreatitis por otras etiologías.
GRADO | DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN |
I Hematoma | Contusión menor sin lesión de conducto |
Desgarro | Desgarro superficial sin lesión de conducto |
II Hematoma | Contusión mayor sin lesión de conducto o pérdida de tejido |
Desgarro | Desgarro mayor sin lesión de conducto o pérdida de tejido |
III Desgarro | Sección transversal distal o lesión parenquimatosa con lesión de conducto |
IV Desgarro | Sección transversal proximal o lesión traumática del parénquima que abarca la ampolla |
V Desgarro | Desintegración masiva de la cabeza del páncreas |
TRAUMA DE COLON
Las heridas del colon y recto, que están entre las lesiones más letales que pueden enfrentar un cirujano en el abdomen, pueden ser producidas tanto por trauma penetrante como por trauma cerrado, o ser provocadas por cuerpos extraños utilizados en prácticas sexuales, así por ingestión de éstas.
Las lesiones del colon secundarias a trauma cerrado del abdomen son relativamente raras. Las causas iatrogénicas ocurren durante procedimientos operatorios complejos en pacientes con carcinomatosis, irradiación previa, perotonitis o adherencias densas y múltiples.
Por razón de la diversidad de la flora bacteriana nativa del colon, la sepsis polimicrobiana constituye un peligro potencial en el trauma colorrectal.
Para el manejo y elección de la técnica quirúrgica o utilización de la reparación de las lesiones del colon es importante consignar factores de riesgo que contribuyen a las complicaciones postoperatorias:
_ shock: producto de la prolongada aumenta la mortalidad en la acción quirúrgica.
_ Contaminación fecal.
_ Lesiones asociadas: a mayor lesión, mayor número de complicaciones por tanto mayor riesgo de mortalidad.
_ Tiempo transcurrido entre la lesión y la reparación; mayor retraso de la reparación, mayor aumento de la contaminación fecal.
_ Mecanismo de lesión traumática: lesiones por proyectiles de alta velocidad producen lesiones más extensas que la por arma blanca.
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